für Lehrgang Nummer       	vom       	bis      

	Name	Vorname	Dienstbezeichnung	Titel	Personalnummer	Geburtsdatum	
Dienststelle	     	     	     	     	     	     	
DID:      	Postleitzahl	Ort	Straße	Telefon	Fax	eMail	
Name:      	     	     	     	     	     	     	
privat	Postleitzahl	Ort	Straße	Telefon	Fax	eMail	
	     	     	     	     	     	     	

Anreise	Tag	Uhrzeit	Abreise	Tag	Uhrzeit	Wünsche	
	     	     		     	     		
Übernachtung	Ich übernachte		Ich übernachte	vom	bis		
	nicht   			     	     	     	

Medien, Räume	Stellwand	Moderationskoffer	Flipchart	Tageslichtprojektor	Räume		
Anzahl	       	       	       	       			

Musik	Konzertflügel	elektrisches Piano	Orff-Instrumente			Iso-Matte	
Anzahl	     	     	     	     	     	     	

Multimedia	CD-Kass.-Spieler	Videorekorder	Videokamera	Beamer	Rechner, PC, Multimedia, iPads		
Anzahl	       	       	       	       	        		

Bemerkung	     	
	     	     	     
	Ort	Datum	Unterschrift